入会手続き

Admission

国際顎頭蓋機能学会に入会を希望する者は入会の意思表示として下記の入会申込書に必要事項を記入し、事務局へ送信もしくは印刷し提出すること。

国際顎頭蓋機能学会入会申込書

国際顎頭蓋機能学会　日本部会

会長　　　山下　敦　殿

　私儀、この度国際顎頭蓋機能学会に入会したく申し込みます。

入会金4,000円、年会費30,000円
を下記口座へお振込ください。

スルガ銀行　湘南台支店　普通　438958
ICCMOJAPAN事務局　青木太郎
イクモジャパンジムキョク　アオキタロウ

氏　名

ふ　り　が　な

メールアドレス

例：info@iccmo.jp

ホームページアドレス

例：http://iccmo.jp

診療所名（勤務先名）

診療所名ふりがな

所在地郵便番号

例：616-8157（半角ハイフンあり）

都道府県

市町村区以下

例：京都府市右京区太秦御所ノ内町27-6

市町村区以下ふりがな

例：きょうとしうきょうくうずまさごしょのうちちょう

建物名

例：○○ビル 3F

電話番号（内線）

例：075-861-1310

FAX番号

例：075-861-2522

英語表記の記述もお願いいたします。

Name

Clinic name

Address

Ex: 27-6 Uzumasagoshonouchicho, Ukyo-ku, kyoto-shi, kyoto-fu 616-8157,JAPAN